Terugbetaling voor medische zorg
Leest u meer over:
Praktische tips voor een soepele terugbetaling van medische zorg uit het buitenland
Indien u kosten voor medische zorg in het buitenland heeft gemaakt, kunt u zich in principe tot uw zorgverzekeraar wenden voor een terugbetaling. Voor een snelle en adequate terugbetaling van betaalde kosten, moet u zoveel mogelijk informatie met de rekening meesturen. Belangrijke data zijn bv. verzekeringsnummer, uw actuele bankgegevens, (medische) gegevens over de behandeling, begin-/einddatum, tijdstip van de behandeling, medicatie, onderzoeken, originele rekeningen en overige kwitanties.
Terugbetaling voor behandelkosten in het buitenland door de Nederlandse zorgverzekeraar
Er zijn verschillende mogelijkheden om zorg in het buitenland vergoed te krijgen. De hoogte van de vergoeding hangt af van:
• de verzekeringsvoorwaarden van de basis- en/of aanvullende verzekering
• de omstandigheden (zorg bij tijdelijk verblijf of geplande zorg)
Terugbetaling uit de basisverzekering
Spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf
Uit de basisverzekering wordt maximaal 100% van het Nederlandse tarief vergoed. De vergoeding wordt verrekend met een eventueel nog openstaand eigen risico. Is sprake van zorg in een andere EU-lidstaat of verdragsland, dan is ook vergoeding van het buitenlandse tarief mogelijk. De procedure om te bepalen of dit mogelijk is, is echter tijdrovend, onder andere door de inschakeling van de zorgverzekeraar in het behandelland. Daarom wordt meestal gekozen voor een vergoeding volgens het Nederlandse tarief.
Geplande behandeling
De hoogte van de vergoeding hangt af van de soort basisverzekering die afgesloten is. Bij een restitutiepolis wordt maximaal 100% van het Nederlandse marktconforme tarief vergoed. Bij een naturapolis wordt een percentage van het door de zorgverzekerde (gemiddeld) gecontracteerde tarief vergoed. Het vergoedingspercentage is per zorgverzekeraar en polis verschillend en staat vermeld in de verzekeringsvoorwaarden. De meeste zorgverzekeraars hanteren een percentage van 75% of 80%. Voor de zogenaamde budgetpolissen gelden vaak lagere vergoedingspercentages.
Vergoeding uit de aanvullende verzekering
Spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland
De meeste zorgverzekeraars bieden aanvullende verzekeringen aan, waarin een vergoeding voor spoedeisende zorg in het buitenland is opgenomen. Zijn de kosten hoger dan de vergoeding uit de basisverzekering, dan worden deze hogere kosten uit de aanvullende verzekering vergoed. De hoogte van de vergoeding hangt af van de verzekeringsvoorwaarden van de aanvullende verzekering. Afhankelijk hiervan is de vergoeding maximaal het gedeclareerde tarief of bijvoorbeeld nog een keer het Nederlandse marktconforme tarief. Dit laatste geldt met name voor zorg buiten Europa. In dit geval is een reisverzekering met dekking voor medische kosten raadzaam.
Vergoeding uit de reisverzekering
Is een reisverzekering met dekking voor medische kosten afgesloten, dan is een vergoeding hieruit mogelijk. De kosten die niet vergoed worden uit de basisverzekering worden door de reisverzekeraar vergoed. Heeft de reisverzekeraar de kosten volledig vergoed, dan moet de zorgverzekeraar de vergoeding uit de basisverzekering aan de reisverzekeraar betalen. Bedragen de buitenlandse kosten meer dan de vergoeding uit de basisverzekering en is er daarnaast een dubbele dekking door zowel de aanvullende verzekering als de reisverzekering? Dan vindt achteraf een onderlinge verrekening van deze kosten plaats.
Kostenvergoeding in Duitsland voor zorg in het buitenland
Als de verzekerde tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland de kosten voor medische zorg heeft voorgeschoten, bv. omdat de EHIC niet geaccepteerd werd, kan hij bij zijn zorgverzekeraar een kostenvergoeding aanvragen.
De verzekerde kan kiezen volgens welke regeling de kosten vergoed worden, overeenkomstig het tarief:
• van de lidstaat van tijdelijk verblijf (VO (EG) 987/09),
• ter hoogte van de in Duitsland overeengekomen afspraken (§ 13 lid 4 t/m 6 SGB V).
Als in de lidstaat van tijdelijk verblijf over het algemeen het principe van restitutie wordt toegepast, moet de verzekerde de kosten eerst zelf voorschieten, onafhankelijk daarvan of hij de EHIC of een verdragsformulier 111 kon overleggen. De verzekerde kan in dit geval de kostenvergoeding meteen bij het verzekeringsorgaan van de lidstaat van tijdelijk verblijf aanvragen, mits het recht van de lidstaat van tijdelijk verblijf in een kostenvergoeding voorziet. Valt de verstrekte zorg niet onder het basispakket van het verzekeringsorgaan van de lidstaat van tijdelijk verblijf , dan moet de bevoegde zorgverzekeraar in het woonland van de verzekerde nagaan of de kosten overeenkomstig het buitenlandse of het Duitse tarief vergoed kunnen worden. Voor een kostenvergoeding volgens het Duitse tarief moet de verstrekte zorg onder het basispakket van de Duitse zorgverzekering vallen. De verzekerde moet instemmen met een kostenvergoeding volgens het Duitse tarief.
Heeft de verzekerde de kosten van geplande medische zorg in het EU-buitenland, waarvoor de verantwoordelijke zorgverzekeraar vooraf toestemming had gegeven, voorgeschoten, dan worden de kosten eventueel door de verantwoordelijke zorgverzekeraar volgens het buitenlandse tarief vergoed.
Tijdens een tijdelijk verblijf in een verdragsland kan de zelf ingeroepen zorg volgens de Duitse tarieven vergoed worden. Het moet dan om vergoedbare zorg gaan, die niet meer dan 1.000 € bedraagt. De verzekerde moet hiermee instemmen.