Langdurige zorg
De langdurige zorg is sinds 2015 opgedeeld in 4 wetten/regelingen. De uitvoerder is afhankelijk van de wettelijke regeling:
Wet langdurige zorg (Wlz) in Nederland
Uitvoerder: zorgkantoor
Onder de Wlz valt:
- zorg met verblijf in een zorginstelling (m.u.v. beschermd wonen met indicatie zorgzwaartepakket GGZ-C);
- zorg met verblijf en behandeling in een zorginstelling;
- zorg thuis als er een indicatie is voor opname in een zorginstelling (zorgprofielen);
- kortdurend verblijf als er een indicatie is voor opname in een zorginstelling (zorgzwaartepakket) en patiënt woont niet in een zorginstelling;
- zorg voor meervoudig complex gehandicapte kinderen en jongeren (5-19 jaar).
Wlz Persoonsgebonden budget (Pgb)
Verzekerden die thuis verzorgd willen worden, kunnen bij het zorgkantoor een Pgb aanvragen. Het Pgb is een verstrekking. Na goedkeuring door het zorgkantoor, verzorgt de SVB de uitbetaling aan de zorgverleners.
Wlz-zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland
In het Besluit langdurige zorg is opgenomen onder welke voorwaarden deze zorg in het buitenland gegeven kan worden. De Wlz-zorg in het buitenland wordt niet door het zorgkantoor uitgevoerd, maar door de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde staat ingeschreven.
| Situatie | Periode | Vergoeding* |
|---|---|---|
| Wlz-zorg in Nederland, vakantie in buitenland | Maximaal 13 weken per jaar | De vergoeding is ten hoogste het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. |
| Palliatieve terminale zorg in Nederland en verblijf in het buitenland | Maximaal 1 jaar | De vergoeding is ten hoogste het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. |
| Wlz-zorg in Nederland niet beschikbaar | Maximaal 1 jaar (met toestemming) | De in redelijkheid in rekening gebrachte kosten, ten hoogste het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. |
| Werken of studeren in het buitenland, inclusief personen die deel uitmaken van het huishouden (als ze Wlz–verzekerd blijven) | Zolang zorg nodig is | De vergoeding is ten hoogste het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. |
| Tijdelijk verblijf in buitenland, Wlz spoedhulp die niet uitgesteld kan worden tot terugkeer in Nederland | Maximaal 13 weken (verlenging is mogelijk indien verzekerde om medische redenen niet gerepatrieerd kan worden). |
De vergoeding is ten hoogste het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. |
* Vergoeding: Voor verzekerden ouder dan 18 jaar, gaat de eigen bijdrage Wlz af van de vergoeding.
De Wlz valt onder de werkingssfeer van de Europese Verordening 883/04.
Pgb Wlz in het buitenland
Een verzekerde mag bij tijdelijk verblijf in het buitenland per kalenderjaar voor maximaal 13 weken zorg inkopen met zijn Pgb. Voor palliatieve terminale zorg is dit maximaal 1 jaar.
Na zes weken aaneengesloten verblijf in het buitenland kan het Pgb-bedrag verlaagd worden als de kosten in dat land gemiddeld lager zijn dan in Nederland. In het Besluit langdurige zorg is een rekenformule opgenomen om het bedrag te berekenen.
Wlz Eigen bijdrage
Voor Wlz-zorg moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen. Deze wordt in rekening gebracht door het CAK. De hoogte van de eigen bijdrage wordt berekend aan de hand van de volgende gegevens:
- inkomen,
- vermogen,
- leeftijd,
- huishouden,
- zorg
Zorg met verblijf kent een hoge en een lage eigen bijdrage. In principe geldt de lage eigen bijdrage voor de eerste 4 maanden. Wat men daarna betaalt, hangt af van de persoonlijke situatie.
Wlz – Wachttijd
Degene die naar Nederland verhuist, Wlz-verzekerd is en op het moment van verhuizing aangewezen is op Wlz-zorg of waarvan te verwachten is dat hij binnen 6 maanden na verhuizing aanspraak op deze zorg maakt, heeft geen aanspraak op vergoeding van de Wlz-zorg over maximaal de eerste twaalf maanden (wachttijd afhankelijk van het aantal niet-verzekerde jaren), gerekend vanaf de datum dat hij Wlz-verzekerd is.
Deze wachttijd geldt niet voor degene die:
- vanuit een EU/EER-land, Zwitserland of een verdragsland naar Nederland verhuist, Wlz-verzekerd is en voorafgaand aan de verhuizing in dat land een wettelijke ziektekostenverzekering had;
- in Nederland niet Wlz-verzekerd is én
- in Nederland woont en als verdragsverzekerde bij CZ in de verdragspolis is geregistreerd
- in het buitenland woont en als verdragsgerechtigde bij het CAK is geregistreerd (bv. een gezinslid van een grensarbeider of een gepensioneerde).
Deze wachttijd is niet te verwarren met de wachttijden voor opname in zorginstellingen voor verzorging volgens de Wlz.
Zorgverzekeringswet (Zvw): Verpleging en verzorging door de wijkverpleging
Uitvoerder: zorgverzekeraar
Onder de Zvw valt:
- verpleging;
- persoonlijke verzorging (alle verzorging die iemand normaal gesproken zelf doet, hulp bij persoonlijke verzorging, eten, mobiliteit, huidverzorging en medicatietoediening) bij behoefte aan medische zorg (hoog risico);
- persoonlijke verzorging voor verzekerden ouder dan 18 jaar met een zintuiglijke aandoening, psychiatrische aandoening of lichamelijk handicap;
- palliatieve zorg (zorg voor terminaal zieken);
- intensieve kindzorg voor kinderen tot 18 jaar.
Zvw – Persoonsgebonden budget (Pgb)
De verzekerde kan ervoor kiezen om deze zorg zelf te regelen en hiervoor een persoonsgebonden budget bij zijn zorgverzekeraar aan te vragen. Het Pgb is een verstrekking. Na goedkeuring betaalt de zorgverzekeraar de zorgverlener uit. De zorgverzekeraar heeft de voorwaarden hiervoor in een reglement vastgelegd.
Verpleging en verzorging in het buitenland
Verpleging en verzorging kunnen, net als andere zorg uit de Zorgverzekeringswet, ook in het buitenland gegeven worden. Voor deze zorg zijn geen beperkingen in relatie tot buitenland opgenomen.
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) in Nederland
Uitvoerder: gemeente
Onder de Wmo valt:
- begeleiding thuis;
- dagelijkse verzorging en dagbesteding (zónder vervoer);
- zorg aan cliënten met een psychiatrische aandoening, die niet zelfstandig kunnen wonen en intensieve begeleiding nodig hebben, ondanks de indicatie voor opname in een (psychiatrische) zorginstelling (zorgprofielen GGZ-C);
- persoonlijke verzorging voor cliënten met een zintuiglijke beperking, psychiatrische aandoening of (lichte) verstandelijke beperking;
- logeren (verblijf voor een korte periode in een zorginstelling om de thuissituatie te ontlasten).
Pgb Wmo
De inwoner van een gemeente kan bij toestemming voor ondersteuning aan huis (o.a. hulpmiddelen en woningaanpassingen) een Pgb bij de gemeente aanvragen. Na goedkeuring door de gemeente verzorgt de SVB de uitbetaling aan de zorgverleners.
Zorg uit de Wmo in het buitenland
Het is aan iedere gemeente zelf om te bepalen of deze zorg ook in het buitenland gegeven kan worden. De zorg uit de Wmo valt niet onder de werkingssfeer van de Verordening 883/2004.
Jeugdwet
Uitvoerder: gemeente
Onder de jeugdwet valt vanaf 2015 de volgende zorg voor kinderen jonger dan 18 jaar:
- persoonlijke verzorging;
- begeleiding;
- logeren;
- behandeling van kinderen met een licht verstandelijke beperking en een psychiatrische aandoening en
- zorg voor kinderen met een licht verstandelijke beperking (VG) of een psychiatrische aandoening (GGZ), die niet thuis kunnen wonen en die een indicatie hebben voor verblijf in een zorginstelling voor personen met een verstandelijke beperking (VG1 t/m VG3) en voor alle zorgprofielen bij een lichte verstandelijke beperking (LVG) en psychiatrische aandoening (GGZ).
Niet onder de Jeugdwet vallen:
- intensieve kindzorg (Zvw) en
- zorg voor kinderen ouder dan 5 jaar met een ernstige meervoudige handicap (Wlz).
Persoonsgebonden budget Jeugdwet
De inwoner van een gemeente kan voor de zorg aan zijn kind een Pgb aanvragen bij de gemeente. Na goedkeuring door de gemeente verzorgt de SVB de uitbetaling aan de zorgverleners.
Zorg uit de Jeugdwet in het buitenland
Het is aan iedere gemeente zelf om te bepalen of deze zorg ook in het buitenland gegeven kan worden. De zorg uit de Jeugdwet valt niet onder de werkingssfeer van de Verordening 883/2004.